<별지 서식>

연구관련 부정행위 제보서

1. 제보자 인적사항

성 명		소속 및 직위
생 년 월 일		연락처(전화, 이메일)

※ 익명 제보도 가능하나, 제보에 대한 조사 진행 및 결과 등을 회신 받고자 하는 경우 연락처를 기재하여 주시기 바랍니다.

2. 연구관련 부정행위자 관련 사항

성 명		해당 항목 체크
소속 및 직위		연구윤리 관련
연 락 처		연구비 관련

3. 관련 연구과제명 또는 논문명 :

4. 연구관련 부정행위 내용(구체적으로 명시할 것)

관련 근거 자료	※ 증빙자료 첨부

위와 같이 연구관련 부정행위가 있음을 제보하오니 관련규정에 의거, 처리하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

제보자 :              (인)

부산대학교 산학협력단 연구부정행위 신고센터장 귀하

접 수 일 자
접 수 번 호